A
Doença Meningocócica, pela possibilidade da ocorrência de casos
gravíssimos com alta letalidade, com uma evolução muito aguda,
ou talvez pelo seu potencial epidêmico, como poucas doenças, têm
tanto poder de causar pânico entre a população.
O
propósito desse documento é informar ao médico e demais
profissionais de saúde, particularmente àqueles que recebem
esses pacientes em pronto-socorros ou pronto-atendimentos, qual o
seu papel no controle da infecção e prevenção, tanto de casos
esporádicos como de surtos ou epidemias de doença meningocócica.
EPIDEMIOLOGIA
Nos
últimos 10 anos no Estado de São Paulo, o sorogrupo B tem sido
prevalente sobre o C ( 59% e 33% respectivamente, dos casos com
determinação de sorogrupo) e o sorogrupo A não tem sido
identificado. Essa situação persistiu até o ano 2002, mas está
proporção vem caindo nos
últimos anos para todo o Estado de São Paulo, mostrando
portanto, uma tendência de crescimento percentual do sorogrupo C.
Em Campinas até 2003 houve predominância do Sorogrupo B sobre o
C, no entanto em 2004, até o dia 20 de julho, dos 8 casos da doença
ocorridos entre os residentes no município, 6 foram do Sorogrupo
C, 1 do Sorogrupo B e 1 caso a cultura está em andamento.
O
risco de adquirir a doença existe para todas as faixas etárias,
mas é inversamente proporcional à idade, sendo que dos
seis meses a um ano de vida a criança encontra-se no período
mais suscetível. No estado de São Paulo em 2002, o coeficiente
de incidência para menores de 1 ano foi de 23,4 casos por 100.000
habitantes da mesma faixa etária e na faixa etária de 1 a 4 anos
o CI foi de 31,9 por 100.000 habitantes.
A
letalidade média nos últimos 10 anos foi de 18,8% sendo muito
maior na forma clínica de meningococcemia sem meningite quando
comparada com a de meningite sem meningococcemia ( 56,2% e 7,7%,
respectivamente).
Essa
doença apresenta sazonalidade, sendo mais freqüente no inverno,
podendo aparecer durante o ano todo.
Podem
ser consideradas pessoas com maior risco de adoecer: comunicantes
íntimos de casos, viajantes para áreas que tenham níveis
hiperendêmicos ou epidêmicos, pessoas com asplenia funcional ou
anatômica, deficiência de properdina ou deficiência de
complemento (C5 até C8). Aparentemente, pessoas com imunossupressão,
incluindo a infecção pelo HIV, não apresentam maiores riscos.
Os
surtos podem ocorrer a intervalos irregulares e são freqüentemente
associados com a introdução de uma nova cepa virulenta na
comunidade. Em períodos endêmicos, o percentual de casos em
menores de cinco anos é igual ao de maiores, ou seja, de 50%. Em
surtos, ocorre um deslocamento para faixas etárias maiores, ou
seja, os maiores de cinco anos passam a ser mais atingidos,
enquanto o risco (coeficiente de incidência ou taxa de ataque)
continua alto nas crianças menores. Na epidemia da década de 70
em São Paulo foi possível verificar, por exemplo, que 50% dos
casos ocorreram apenas na faixa etária de cinco a 24 anos.
A
sorogrupagem, sorotipagem, subtipagem e o padrão eletroforético
das cepas circulantes ajudam na confirmação da ocorrência de um
surto ou epidemia, normalmente causados por cepas provenientes de
um mesmo clone.
IDENTIFICAÇÃO
DE CASOS: TESTES LABORATORIAIS
A
melhor confirmação laboratorial de um caso de doença meningocócica
se dá quando há o isolamento da Neisseria meningitidis de
fluido orgânico usualmente estéril: sangue, líquor, líquido
sinovial, pleural ou de pericárdio, ou ainda proveniente de
aspirado de petéquia ou púrpura.
A
coloração pelo método de Gram de esfregaço proveniente desses
materiais acima descritos também confirmam um diplococo Gram
negativo como meningococo, tendo em vista que dificilmente outro
poderia causar esse quadro clínico (exceção ao gonococo em
artrites isoladas).
A
identificação de antígenos pela Prova do Látex e
imunoeletroforese cruzada (líquor e soro) são confirmatórios,
com a identificação dos principais sorogrupos.
Toda
cepa isolada precisa ser identificada, com determinação de
sorogrupo, sorotipo, subtipo e imunotipo, trabalho que o Instituto
Adolfo Lutz de São Paulo realiza usando de tecnologia comparável
a de países do primeiro mundo. Esses estudos são importantes
para a vigilância epidemiológica, ou seja, o conhecimento das
cepas circulantes para a detecção precoce da introdução de
cepas pertencentes a clones epidêmicos. Isso, para não falar de
estudos periódicos para a determinação de sensibilidade aos
antibióticos.
IDENTIFICAÇÃO
DE CONTATOS DE RISCO
A
decisão de fazer ou não a quimioprofilaxia está diretamente
relacionada com o risco que cada contato tem de adquirir ou não a
doença invasiva. Contatos íntimos do caso índice estão sob
risco aumentado, mas nem sempre é fácil definir o que é contato
íntimo. Uma definição simples e prática utilizada pelos países
desenvolvidos, que restringem bastante essa prática, seria:
"um indivíduo que freqüentemente dormia ou comia sob o
mesmo teto que o caso índice", ou seja, comunicantes
domiciliares mesmo.
É
interessante perguntar-se porquê os países desenvolvidos
restringem tanto o uso de quimioprofilaxia, criticando inclusive,
aqueles que cedem aos comunicantes não íntimos, não
domiciliares. Além da possibilidade maior do meningococo criar
resistência ( isso já ocorreu com o uso da sulfa na década de
60 ) e dos efeitos colaterais da droga, há estudos demonstrando
que o transmissor da cepa virulenta está entre os comunicantes íntimos
do paciente; quando se expande muito a quimioprofilaxia, na
verdade, está-se erradicando estado de portadores de cepas que não
causam doença e conferem imunidade cruzada aos outros
meningococos, porque portadores assintomáticos normalmente mantém
uma diversidade de sorogrupos e sorotipos, muitas vezes não patogênicos,
atingindo até 12% da população.
Quando
o caso índice freqüenta creche ou pré-escola, seus comunicantes
também têm um risco 300 vezes maior do que a população geral,
assim como pessoas que por motivos variados se expuseram aos
fluidos orais do paciente, até 10 dias antes: beijo na boca, uso
comum de utensílios como colher, garfo, escova de dentes,
cigarro. No caso de profissionais de saúde, na realização de
manobras de ressuscitação ou aspiração de secreções sem os
devidos cuidados, ou seja, sem uso de precauções padrão e
precauções respiratórias por gotículas. A raridade de ocorrência
de doença invasiva por meningococo entre os profissionais de saúde
que trabalham nessa área, ou entre os seus familiares, enfatiza o
baixo risco.
Afora
esses casos, outros contatos ocasionais, entre escolares, ou em
ambientes de trabalho, ou o comunicante do comunicante íntimo,
contactantes de uma festa, ou de igrejas, encontros nos
elevadores, o trajeto da ambulância, etc, o risco não é maior
que o da população em geral não havendo motivo para a indicação
de quimioprofilaxia. As exceções poderão existir e deverão ser
muito bem avaliadas em cada caso.
O
aspirado de nasofaringe ou cultura de material de garganta não
ajudará na definição do risco para a doença invasiva, pois
Neisseria meningitidis faz parte da flora normal. A colonização
não implica em risco para a doença, podendo ser um importante
componente para a imunização natural contra os vários
meningococos, considerando-se que há imunidade cruzada entre
eles.
A
taxa de portador para o meningococo varia com a idade, sendo maior
em adolescentes e adultos do que em crianças. Também é maior em
populações que vivem em situação de aglomeração.
O
doente não é importante enquanto fonte de infecção porque o
período de incubação da doença é muito curto e, tratando-se
de doença aguda e grave, ele é imediatamente internado e
colocado em isolamento respiratório por gotículas.
O
propósito da quimioprofilaxia é erradicar o estado de portador
dessas cepas causadoras de doenças invasivas, que, via de regra,
está, ou estão, entre os comunicantes íntimos do caso índice,
geralmente a mãe ou o pai do paciente.
QUIMIOPROFILAXIA
A
quimioprofilaxia está indicada para todos os comunicantes íntimos
de um caso, seja esporádico, seja em situações de surtos ou
epidemias.
A
Academia Americana de Pediatria e o Centro de Vigilância
Epidemiológica recomendam-na aos contatos domiciliares, de quartéis
ou orfanatos (mesmo quarto), comunicantes íntimos de creches e pré-escolas
(mesma sala, mesmo período, as merendeiras), e pessoas
diretamente expostas às secreções orofaríngeas através de
beijos e outros, durante sete a 10 dias antes do início dos
sintomas da doença no caso índice.
De
rotina, não é recomendada aos profissionais da saúde, a não
ser que não tenham tomado precauções respiratórias no
atendimento ao paciente, na entubação endotraqueal ou na aspiração
de secreções, ou que tenham realizado ressuscitação boca a
boca.
O
caso índice precisa receber a quimioprofilaxia antes da alta, a
menos que seu tratamento tenha sido realizado com ceftriaxona, que
também é um potente erradicador de meningococo da orofaringe.
Antibióticos como o cloranfenicol ou penicilinas não atingem níveis
suficientes em lágrimas ou saliva para tal finalidade. Durante o
tratamento da doença sistêmica, ocorre uma baixa na dose
infectante em orofaringe, podendo o paciente ser retirado do
isolamento respiratório após 24 horas. Porém, após a suspensão
desses antibióticos, o meningococo volta a recolonizar a
orofaringe em 27% dos casos.
Idealmente,
a quimioprofilaxia deve ser realizada dentro de 24 horas após a
internação do caso índice, porque a maioria dos casos secundários
ocorre em até cinco dias.
A
rifampicina tem sido a droga de escolha para a quimioprofilaxia.
Drogas como a ceftriaxona ou ciprofloxacina, apesar de excelentes
erradicadoras do estado de portador e de fácil aderência por
serem utilizadas em dosagem única para essa finalidade, têm sido
indicadas como drogas alternativas à rifampicina.
IMUNOPROFILAXIA
– VACINAÇÃO
As
vacinas tradicionais contra os meningococos são elaboradas a
partir dos antígenos contidos nos polissacárides capsulares. Com
a aquisição de resistência dos meningococos à sulfa houve um
interesse maior na produção das vacinas e, em 1967 foi testada
numa epidemia no Egito, a vacina contra o meningococo A, que
mostrou-se bastante eficaz. Desde então, estão liberadas para
uso vacinas contra os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135.
A
cápsula do meningococo do sorogrupo B é pouco imunogência em
humanos. Desde a década de 70 quando apareceram as primeiras
epidemias pelo sorogrupo B, que a comunidade científica trabalha
na produção de uma vacina eficaz. No entanto, os testes
realizados em várias delas demonstraram baixa eficácia, exceto a
produzida pelos cubanos que, para eles demonstrou ser muito
eficaz.
Estudos
realizados no Brasil, tanto de soroconversão como de produção
de anticorpos bactericidas e mesmo a avaliação de impacto
epidemiológico após uma campanha de vacinação realizada em
2.500.000 crianças com essa vacina, não mostraram boa eficácia
em crianças menores de quatro anos e, tanto a Secretaria de Saúde
do Estado de São Paulo como o Ministério da Saúde não
recomendam o seu uso.
As
vacinas tradicionais contra os meningococos são bem toleradas; a
dose recomendada é de 0,5 mL por via subcutânea, podendo ser
aplicada ao mesmo tempo que as outras vacinas da rotina, porém em
locais diferentes.
A
vacinação é recomendada para pessoas de alto risco, incluindo
aquelas pessoas com deficiência de complemento ou de properdina,
bem como com asplenia anatômica ou funcional. Também está
indicada para as pessoas que vão viajar para locais onde se sabe
de uma circulação maior de cepas epidêmicas, como é o caso do
conhecido cinturão africano das meningites (de Mauritânia à Etiópia)
e, mais recentemente, da Arábia Saudita, após a epidemia entre
os peregrinos de Meca, em ambos os locais com prevalência do
sorogrupo A.
A
vacinação na rotina com as vacinas atualmente disponíveis, não
é recomendada para a população em geral, porque o impacto
epidemiológico observado com essa medida é muito baixo. Além
disso, a população de maior risco, os menores de dois anos, não
respondem à vacina contra o sorogrupo C, e necessitam de duas
doses para responderem ao sorogrupo A.
A
duração da imunidade conferida é tanto menor quanto menor a
idade no momento da aplicação, e há trabalhos descrevendo o
desenvolvimento de tolerância imunológica quando essas vacinas são
aplicadas, principalmente antes dos dois anos de idade.
Admite-se
que, de modo geral, crianças abaixo de cinco anos poderão
permanecer imunes até por dois anos, e acima dessa idade e
adultos, manteriam títulos protetores por aproximadamente cinco
anos.
Quando
há evidências da ocorrência de surto ou epidemia, e o sorogrupo
prevalente pertence aos sorogrupos contidos nessas vacinas, há
que se vacinar a população de maior risco o mais rápido possível.
A
vacina conjugada contra o meningococo C já foi testada em
epidemia no Reino Unido, com grande sucesso, demonstrando
excelente eficácia em crianças pequenas, havendo a necessidade
de três doses em crianças menores de um ano. Esta vacina foi
recentemente licenciada no Brasil e está disponível nos Centros
de Referência para os Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as
crianças maiores de 2 meses portadoras de: asplenia congênita ou
adquirida, deficiências do complemento, anemia falciforme e
talassemia e esplenectomizados. Em Campinas o CRIE fica no
Hospital de Clínicas da UNICAMP.
NOTIFICAÇÃO
Dentre
as doenças de notificação, a doença meningocócica merece uma
atenção maior por parte dos clínicos, tanto no que se refere à
suspeita precoce e tratamento adequado, como também da
necessidade de se isolar o agente em cultura, de manter um fluxo
com o laboratório de saúde pública, de notificar rapidamente
pois, é a partir daí que as autoridades sanitárias poderão
agir com segurança e precocidade na indicação das medidas mais
adequadas para manter a doença sob controle e, nas endemias, uma
baixa letalidade e menor número de seqüelas possível.
Não
se indica o fechamento de creches ou escolas ou locais de
trabalho. Não se interditam salas ou equipamentos, como ambulâncias
e ônibus escolares. Não se queimam objetos de uso pessoal dos
doentes, e assim por diante, simplesmente porque a bactéria não
sobrevive no meio ambiente, sofrendo facilmente ações de
dessecamento por sua fragilidade térmica.
OUTRAS
MENINGITES BACTERIANAS
As
vacinas contra o Hemófilos, disponível na rotina das Unidades de
Saúde desde 1999 para crianças menores de 4 anos e contra o
Pneumococo para as crianças maiores de 2 anos e adultos
imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas
graves, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica,
diabetes melito, cirrose hepática e fístula liquórica, ou para
adultos ou crianças maiores de 2 anos com asplenia anatômica ou
funcional, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou
adquirida, pessoas HIV+ e assintomáticas ou com Aids, tem
reduzido o número de ocorrências da meningites por Hemófilos e
Pneumococo respectivamente.
A
partir de 1992, a vacinação de rotina para crianças maiores de
1 ano, profissionais da saúde e educação contra a Rubéola,
Sarampo e Caxumba, reduziu nos últimos anos a ocorrência de
Meningites Virais.
Texto
elaborado a partir do documento técnico – PREVENÇÃO DA DOENÇA
MENINGOCÓCICA E ESTRATÉGIAS DE CONTROLE – um documento
especialmente dirigido à profissionais de saúde, da Divisão de
Doenças Respiratórias do Centro de Vigilância Epidemiológica
Alexandre Vranjac- Secretaria do Estado da Saúde, 2001.
Manual
dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais –
Ministério da Saúde, 2001.