VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Alerta:
Febre Maculosa Brasileira
Alerta: Febre
Maculosa Brasileira
A Febre
Maculosa Brasileira (FMB) é uma doença infecciosa,
febril, aguda, transmitida por carrapatos, de elevada
letalidade. Devido ao número crescente de casos
diagnosticados no Brasil e da expansão das chamadas áreas de
transmissão, a FMB vem sendo considerada um paradigma de doença
emergente.
A partir de 1987, quando foi confirmado laboratorialmente o
primeiro caso de FMB em Pedreira, Interior paulista, vários
casos foram registrados nas regiões de Campinas e São João
da Boa Vista, então a principal área de transmissão no
Estado de São Paulo. Mais recentemente, entretanto, a doença
vem ocorrendo em regiões não consideradas de risco para
transmissão. Além disso, percebe-se que a FMB não mais se
restringe a áreas rurais e de matas, mas também as
peri-urbanas e urbanas, inclusive parques públicos.
Desde aquele ano, quando a doença passou a ser objeto de
vigilância, já foram confirmados 134 casos e 58 óbitos (até
novembro de 2004), uma letalidade de 43,3%. Somente este ano
foram notificados, até 23 de novembro, 22 casos com nove óbitos,
uma letalidade de 40,9%. O número de casos vem crescendo nos
últimos anos, assim como o de municípios com notificação
de casos.
Essa letalidade pode ser explicada por ser a febre maculosa
uma doença relativamente pouco conhecida, dificultando o seu
diagnóstico em tempo hábil. Ela deve ser incluída no diagnóstico
diferencial de síndromes febris, particularmente as com
exantema ou fenômenos hemorrágicos.
Etiologia
A FMB é causada pela Rickettsia rickettsii, família
Rickettsiaceae, uma bactéria gram-negativa, de 0,3 por 1,0 ì,
de vida intracelular obrigatória.
Quadro clínico
As manifestações clínicas apresentam um espectro de
gravidade que vai desde casos oligossintomáticos até os
extremamente graves, com taxas de letalidade entre 40% a 70%.
Inquéritos soroepidemiológicos em áreas de transmissão
sugerem que formas assintomáticas podem ocorrer. Nos municípios
de Pedreira (SP) e Novo Cruzeiro (MG) foram encontrados,
respectivamente, 5,3% e 4,11% de soropositividade para riquétsias
do grupo da febre maculosa em indivíduos sadios. Tais achados
não significam necessariamente quadros assintomáticos de FMB;
podem ser infecções riquétsias não patogênicas do mesmo
grupo.
A febre, presente em quase 100% dos indivíduos, é manifestação
inicial geralmente associada a outros sintomas inespecíficos,
cefaléia, mialgia, dor abdominal, náusea e vômitos. O
exantema, característica principal da doença, ocorre
geralmente entre o terceiro e quinto dia após o início dos
sintomas. Inicialmente máculo-papular, acomete punhos e
tornozelos, progredindo para outras regiões e se tornando
petequial. Nos casos graves, a confluência das lesões leva a
sufusões hemorrágicas, necrose e gangrena. Nesses casos
podem ocorrer insuficiências renal e respiratória,
meningoencefalite que pode evoluir para coma, hepatite e
manifestações hemorrágicas diversas (epistaxe,
gengivorragia, hematúria, enterorragia, hemoptise), hipotensão
e choque.
Alterações
laboratoriais
O hemograma é inespecífico, com número de leucócitos
normal, diminuído ou pouco aumentado, podendo ocorrer desvio
para formas imaturas. Plaquetopenia ocorre em cerca de 50% dos
indivíduos e anemia, em 5% a 30%.
A uréia e a creatinina séricas podem aumentar e a
hiponatremia ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Aumento das
enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase e alanino
aminotransferase), bem como de enzimas musculares (creatinoquinase
e desidrogenase lática), ocorre em 36% a 100% e 72% a 80% dos
casos, respectivamente.
O líquor pode apresentar alterações inespecíficas,
pleiocitose, linfomonocitária ou neutrofílica, em cerca de
30% dos casos, com níveis variáveis de proteinorraquia e
glicorraquia.
Os achados radiológicos, quando presentes, vão desde
discretos infiltrados intersticiais até quadros exuberantes
compatíveis com síndrome da angústia respiratória do
adulto.
Diagnóstico
laboratorial
O diagnóstico específico da doença pode ser realizado através
de testes imunológicos, microbiológicos, imunohistoquímicos
e de biologia molecular. A sorologia detecta anticorpos específicos
anti-Rickettsia do grupo da febre maculosa através da técnica
de imunofluorescência indireta (IFI). Maior sensibilidade é
alcançada quando amostras são colhidas sete dias após o início
dos sintomas.
O isolamento de riquétsias pode ser realizado através da
cultura de coágulo e fragmentos de pele. Para melhores
resultados, é necessária utilização de meios de transporte
adequados (BHI) e conservação sob temperatura adequada (-70o
C). Coletar o material antes da antibioticoterapia.
A imunohistoquímica com anticorpos específicos anti-Rickettsia
rickettsii pode ser realizada em fragmentos de pele e vísceras
extraídas por biópsia, viscerotomia e necropsia.
Diagnóstico
diferencial
Dentre os diagnósticos diferenciais da FMB nas fases
iniciais, devem ser considerados o sarampo, rubéola, dengue
clássico, mononucleose infecciosa, sífilis secundária,
enteroviroses, borreliose de Lyme e reações de
hiperssensibilidade. Nos quadros mais graves, em que icterícia
e manifestações hemorrágicas são comuns, devem ser
lembradas a leptospirose, doença meningocócica, febre hemorrágica
e síndrome do choque da dengue, febre amarela, febre tifóide,
sepse, malária grave por Plasmodium falciparum,
febre purpúrica brasileira, arboviroses, outras riquetsioses,
púrpuras trombocitopênicas imunes, hepatites virais e, em
alguns casos, hantavírus.
Tratamento
Em caso de suspeita de FMB, recomenda-se a introdução
imediata da antibioticoterapia com espectro de ação contra
riquétsias. A doxiciclina é a droga de escolha, mas é
contra-indicada para crianças e gestantes. Além disso, no
Brasil não há apresentação para uso parenteral,
dificultando a sua administração em pacientes
impossibilitados de deglutir. O cloranfenicol é droga
alternativa nas situações em que não é possível o uso da
doxiciclina. O tempo mínimo de tratamento recomendado é de
três dias após o desaparecimento da febre, desde que igual
ou maior que sete dias.
Quando necessário, adotar medidas de suporte ventilatório,
hemodiálise e transfusão de hemoderivados, além de medidas
gerais que mantenham a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Notificação
Casos suspeitos se caracterizam por febre de início recente,
mialgia, cefaléia e história de exposição a carrapatos,
tendo ou não freqüentado áreas de transmissão para FMB.
Fonte: Jornal do CRM -
dezembro/2004
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