|
PROGRAMA
PAIDÉIA
As
Diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde - Gestão 2001 - 2004
1-
Por que SAÚDE PAIDÉIA?:
O objetivo que justifica a existência do Sistema Único de Saúde é a
produção de saúde. E a saúde é um atributo das pessoas, dos sujeitos.
Não há, portanto, como se falar em saúde desconsiderando os sujeitos
concretos, ainda quando a produção de saúde dependa do contexto. A cidade, ou o ambiente, ou o território saudável, somente podem
ser assim classificados por referência a pessoas reais. A saúde das pessoas, portanto.
Por
esse motivo acrescenta-se o adjetivo paidéia à força substantiva da saúde.
Paidéia é um conceito antigo, clássico, e que significa desenvolvimento
integral do ser humano. Foi criado na época em que os gregos sonhavam com
cidades democráticas. A construção destas cidades
dependeria de um método novo de governar e de viver. Para fundar
um governo democrático eles se valiam da Ágora, que era uma assembléia
do povo: as pessoas reunidas para traçar o próprio destino: hoje,
falamos em co-gestão, orçamento participativo, conselhos, etc. No
entanto, eles sabiam também necessário um trabalho sobre eles mesmos
para que fossem capazes de gerir a própria vida: para isto imaginaram um
sistema de formação integral dos cidadãos: uma educação para a vida:
e daí a palavra Paidéia. A formação integral do ser humano: cuidar da
saúde, da educação, das relações sociais, do ambiente, de tudo. E fazê-lo
respeitando as diferenças entre as pessoas e os grupos. Paidéia, o
desenvolvimento integral do ser humano, considerando tanto as necessidades
da coletividade quanto dos indivíduos. Fator Paidéia: uma idéia síntese:
pensar instituições que cumpram tanto funções pedagógicas, quando de
reconstrução da subjetividade das pessoas.
Projeto
de Saúde Paidéia: saúde e cidadania de braços dados, todo o tempo,
ainda que combinados em distintas e variadas proporções.
E
fazer tudo isto reconstruindo o modo com que pensamos e trabalhamos em saúde.
Reformular a clínica tomando não apenas a doença mas o sujeito enfermo
(o biológico, o subjetivo e o social do processo saúde e doença),
ampliar as práticas de promoção a saúde, articular-se em equipe
interdisciplinares, ampliar os espaços em que se atende: além do consultório
e da sala de procedimentos, o domicílio, a escola, o bairro, a rua, etc.
Mas, sobretudo, cuidar das pessoas, pensando-as inseridas em redes
sociais: o território, a Família, as instituições, etc.
Projeto
Paidéia de Saúde da Família: trabalhar com um conceito ampliado de Família:
grupo que co-habita um mesmo espaço; ampliar as redes de apoio e de
solidariedade entre as equipes, as famílias e outras organizações. As
pessoas, as famílias e o contexto.
2-
REFORMA E AMPLIAÇÃO DA REDE BÁSICA
DE ATENÇÃO À SAÚDE: O
sucesso e a viabilidade do SUS dependem da instalação de uma rede básica
eficaz que tanto promova saúde, quanto previna riscos e cuide de doenças
e da reabilitação de pessoas com problemas crônicos.
A
Atenção básica é um direito universal: todo brasileiro deveria ter
livre acesso às Equipes Locais de Saúde; a equidade seria assegurada
pelo encaminhamento discriminado aos outros níveis de assistência: o
princípio da hierarquização. Em
Campinas trabalhamos com a meta de instalar uma rede de Equipes Locais de
Referência suficiente para garantir atenção básica aos 70% da população
considerados dependentes do SUS. Cadastrar e matricular a todos. Ao mesmo
tempo, contudo, estabelecer diferenças de atenção conforme o risco biológico,
subjetivo e social de cada pessoa ou de cada família.
O
Ministério da Saúde tem dado ênfase ao Programa de Saúde da Família
como estratégia para a implantação de uma rede básica. Em Campinas,
entretanto, já há 46 Centros de Saúde, que há anos vem cumprindo parte
deste papel. Desde a década de setenta, sob a direção pioneira de
Sebastião de Moraes, há em Campinas programas comunitários de atenção
em saúde. Posteriormente, construíram-se Centros de Saúde,
contrataram-se técnicos e, com isto, ampliou-se a capacidade de
atendimento da rede. Hoje, a rede básica da cidade oferece atenção ao
adulto, à criança e à mulher, bem como conta com programas em saúde
mental e bucal. Instalou-se razoável apoio na área de diagnóstico por
imagens e laboratório. Há ampla distribuição de medicamentos.
Diagnósticos
realizados indicam que ainda há falta de recursos em regiões específicas
ou em determinadas áreas de atendimento (particularmente, há carência
em relação ao adulto) . No entanto, há também evidências de que o
modo com que se organizou a atenção não vem cumprindo com os objetivos
da atenção primária. Há
filas, espera, sobrecarga de trabalho e dados que indicam a incapacidade
desse sistema absorver a demanda ou mesmo atender às necessidades básicas
de saúde. A maior parte da demanda ambulatorial ainda é
atendida em PSs ou PAs e não pelas Equipes Locais; há pouco trabalho de
promoção à saúde e baixa capacidade de atenção no domicílio ou na
comunidade. O acesso está burocratizado em grande parte da rede,
praticando-se uma clínica com baixa capacidade de resolver problemas de
saúde. Há pouco educação em saúde e investe-se pouco em ampliar a
autonomia e capacidade de autocuidado dos pacientes e comunidades. As
Equipes Locais são multiprofissionais, mas trabalha-se de maneira
isolada, vertical, havendo grande dificuldade em se criar processo de
trabalho interdisciplinar.
Além
disto, cometeu-se um sério equívoco durante os últimos oito anos: quase
metade dos recursos investidos na atenção primária destinaram-se a
Pronto Atendimentos, que nem fazem clínica ampliada, nem prevenção, nem
cumprem plenamente com a função de atender urgências e emergências.
A mudança do modelo de atenção implica, portanto, em inversão
desta tendência. Transformar, gradualmente, os Pronto Atendimentos
existentes em Pronto Socorros e ampliar a
capacidade das Equipes Locais de atender intercorrências clínicas, de
resolver problemas individuais e coletivos de saúde, e de intervir sobre
os mecanismos de produção de doenças. Para isto se faz urgente a
implementação das seguintes diretrizes:
a-
Clínica ampliada e ampliação das ações de saúde coletiva no nível
local: Para
aumentar a capacidade da rede básica resolver problemas de saúde
(individuais ou coletivos) há que se proceder a uma reformulação do
processo de trabalho nestas unidades em dois sentidos:
-
Clínica ampliada: Considera-se que todo profissional de saúde que atende
ou cuida de pessoas realiza clínica, havendo, portanto, várias
modalidades de clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc.
Clínica
ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto, do objetivo e dos
meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”.
Considerar que o “objeto de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família,
ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo
modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como
objeto somente a doença. Construir, portanto, um objeto ampliado para o
trabalho da clínica: tomar o sujeito enfermo ou com possibilidade de
adoecer e não somente a doença. E ainda outra ampliação: considerar não
somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e outros
coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica
ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência
de que o objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma
possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o resultado almejado.
Assim,
tanto no diagnóstico quanto na terapêutica, tomar elementos orgânicos
(biológicos), subjetivos e sociais do processo saúde e doença. Isto
implica em ampliar os meios de trabalho: modificar a escuta, a entrevista,
a intervenção terapêutica, descentrando-a do uso quase que exclusivo de
medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos. Valer-se com maior freqüência
de técnicas de prevenção, de educação em saúde e de reconstrução
da subjetividade. Tudo isto sem negar o espaço singular dos vários tipos
de clínica. Sem, portanto, fundi-las todas em um tipo comum. A combinação
destes elementos deverá ser variável conforme a problema em foco e a área
de atenção envolvida.
Este
tipo de clínica depende da existência de vínculo continuado (relação
horizontal no tempo) entre profissionais e pacientes, famílias ou
comunidades. Interação e personalização das relações entre equipe e
usuário. Não há como realizar clínica ampliada em um PS ( no PS há
que se fazer clínica de urgência) ou em um PA. Neste sentido, o
importante não é completar o diagnóstico em um primeiro atendimento
quilométrico, mas ir construindo uma avaliação processual do casos.
Ampliação
do objetivo: a finalidade da assistência individual é a produção de saúde
por meio da cura ou da reabilitação, ou até mesmo de alívio do
sofrimento. No entanto, a ampliação inclui também o esforço simultâneo
para aumentar o coeficiente de autonomia e de autocuidado dos pacientes,
famílias e comunidades. Uma linha de combate à medicalização, à
institucionalização e a dependência excessiva das pessoas dos
profissionais ou serviços de saúde.
Esta
ampliação nunca poderá ser levada a cabo por um profissional isolado;
é um desafio concreto para a equipe interdisciplinar e será uma tarefa
da Equipe Local de Referência (Equipe de Saúde da Família) e das
Equipes de Apoio.
-
Ampliação das ações da saúde coletiva no nível local: Sem dúvida, a
própria ampliação da clínica é um recurso poderoso para tornar
realidade essa diretriz.
Entretanto,
com objetivo de ampliar as ações de promoção e de prevenção
sugere-se também a organização de Núcleos de Saúde Coletiva em todas
as UBS. Funcionarão em apoio às Equipes Locais de Referência (Equipes
de Saúde da Família). Serão compostos por profissionais com formação
em Saúde Pública, com tempo reservado para este tipo de trabalho, e
pelos Agentes de Saúde.
A
função destes núcleos será dupla: tanto apoio as Equipes de Referência,
quanto desenvolver ações diretas sobre grupos, instituições, ambiente,
etc. Faz-se necessário um definição mais precisa de suas atribuições,
tanto levando em conta problemas específicos da região, quanto o projeto
de descentralização da Vigilância à Saúde em curso.
b-
cadastro de saúde da população e vinculação de famílias a Equipe
Local de Referência:
Realizar Cadastro Familiar conforme metodologia sugerida pelo Programa de
Saúde do Ministério, acrescida com dados de nosso interesse. Construir
cadastros domiciliares com classificação de risco familiar e individual,
bem como proceder à matrícula de famílias às Equipes Locais de Referência
(Equipes de Saúde da Família).
Este
trabalho deverá ser realizado por Agentes de Saúde com apoio das equipes
dos CSs e dos Distritos. Em regiões em que estiverem se instalando novos
serviços ou de pequena cobertura assistencial, o cadastramento será
realizado da forma clássica, de domicílio em domicílio. Em Centros de
Saúde que já contem com clientela regular, o cadastramento poderá
obedecer a critérios estabelecidos pela equipe local e basear-se nos
prontuários familiares existentes.
Os
Centros de Saúde serão reorganizados em Equipes Locais de Referência
(Equipes de Saúde da Família), responsáveis pelo atendimento básico
integral às famílias, e Equipes de Apoio (Equipe Matricial),
encarregadas de cooperar com as primeiras em áreas específicas, como saúde
mental, saúde coletiva, reabilitação, etc.
Estas
equipes deverão constituir-se em Unidades de Produção, ou seja, são
equipes interdisciplinares e multiprofissionais, com objeto e objetivo de
trabalho comum – um determinado número de famílias sob
responsabilidade integral -, e com poder gerencial próprio – autonomia
relativa para pensar e organizar o processo de trabalho e projetos terapêuticos.
O colegiado do Centro de Saúde será composto pelos componentes (ou
representantes) das várias equipes organizadas em cada local. O
coordenador do Centro deve trabalhar para apoiar a ação das Equipes
Locais e de Apoio, articulando-as com os outros níveis do sistema.
Em
vários Centros de Saúde há organização por áreas especializadas
(programas) – saúde da criança, do adulto, da mulher, bucal, mental,
etc -, estas áreas poderão ser mantidas, servindo como apoio às Equipes
de Saúde da Família. Este apoio efetivar-se-á por meio da elaboração
de protocolos específicos, da sugestão de prioridades e de projetos, bem
como encarregando-se de processos de educação continuada da equipe e de
usuários.
As
Equipes Locais de Referência (Equipes de Saúde da Família) serão
compostas por médico de família, enfermeiro, auxiliares de enfermagem,
agentes de saúde, dentista e acds ou atds. Respeitando as características
de Campinas (epidemiológicas e da própria rede) estimula-se que médicos
pediatras, gineco-obstetras e clínicos (em meio período) integrem a
Equipe Local de Saúde da Família.
Este
projeto introduz dois novos profissionais na rede básica: o médico de
família e o agente comunitário de saúde. Espera-se que sirvam como
anteparo a tendência progressiva à especialização que se verifica nos
serviços de saúde de todo o
mundo. Reforçar a Equipe Local com profissionais contratos e treinados
para responsabilizar-se integralmente pela atenção à saúde de pessoas
e de famílias. A própria SMS/Campinas organizará cursos de capacitação
para estes profissionais, visto que não são formados com este perfil
pelo sistema tradicional de educação.
O
Médico de família para Campinas terá como núcleo de competência e de
responsabilidade exercer a clínica ampliada em relação aos adultos; e
como campo de responsabilidade a atenção a intercorrências e a
problemas mais freqüentes em relação à criança (apoio à
puericultura, infecções respiratórias, dinâmica familiar, etc) e à saúde
da mulher (anti-concepção, patologias ginecológicas básicas, apoio ao
pré-natal). Isto porque em todos os Centros de Saúdes ele contará com
pediatras e ginecologistas na própria equipe ou em apoio. Na
eventualidade de algum pediatra oferecer-se como médico de família,
poder-se-á organizar Equipes Locais com um ginecologista e um clínico
como apoiadores.
O
Agente de Saúde serão preparados e contratados como profissionais técnicos
em Saúde Pública (não como auxiliares de enfermagem), ampliando a
capacidade das UBS agirem na comunidade e nos domicílios. Sua qualificação
não será avaliada apenas por saberes clássicos ao modelo médico, mas
pela capacidade de interação e de proteção às pessoas, famílias e
comunidade. A crítica extremada de alguns técnicos à função nuclear
do Agente, no fundo, é uma reação contra a socialização de saberes e
de práticas sanitárias. Os Agentes serão capacitados para a educação
Paidéia: contribuir para que o paciente e familiares se apropriem de
conhecimentos e de práticas que lhes foram progressivamente retirados
pelo poder das corporações e pelo discurso técnico. Além disto,
espera-se que eles apóiem o desenvolvimento integral das pessoas e
comunidades, mobilizando o potencial destes agrupamentos, bem como
estimulando o trabalho intersetorial.
Eles
trabalharão ligados às Equipes de Referência e sob a supervisão do Núcleo
de Saúde Coletiva. O seu papel é o de expandir a capacidade de ação
dos Centros de Saúde: acompanhando o dia-a-dia das famílias e pessoas
que necessitem de apoio; realizando visitas em função de eventos
sentinela, mortalidade materna, nascimentos, tratamento supervisionado,
etc. Os agentes de saúde serão um recurso para ampliar a autonomia e
capacidade de autocuidado de pacientes e das famílias; bem como para
abrir o Centro de Saúde para demandas e necessidades emergentes na
comunidade. O Agente de Saúde participará da construção de agendas
para as Equipes, por exemplo. (ver documento da Coordenadoria de RH da
SMS/Campinas).
Trabalhar-se-á
com dois modelos básicos de Equipe Local de Referência:
-
Clássica: composta por médico de família e enfermeiro, 1 dentista 36
horas ou 2 dentistas de 20 horas, 2 ACD + 1 THD (onde houver), auxiliares de
enfermagem e agentes de saúde (em turno completo) – com cobertura de
700 famílias ou 3500 pessoas.
-
Ampliada: médico generalista e enfermeiro (em turno completo), pediatra e
gineco-obstetra (ambos meio período), 1 dentista 36 horas ou 2 dentistas
20 horas, 2 ACD + 1 THD (onde houver), auxiliares de
enfermagem e agentes de saúde – com cobertura de 1400 famílias ou 7000
pessoas. Nota: para fim de cálculo, cada Equipe de família Ampliada
corresponde a 02 das clássicas.
Para
04 ou 05 Equipes de Saúde da Família haverá apoio matricial da Equipe
Local de Saúde Mental, do núcleo de Saúde Coletiva, e de profissionais
da Reabilitação.
c-
Acolhimento e Responsabilização: São
conceitos amplos e que exigem mudança de postura em todo o sistema de saúde,
no sentido de receber os casos e de responsabilizar-se de modo integral
por eles. Acolher é receber bem, ouvir a demanda, buscar formar de
compreendê-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de
receber os distintos modos com que a população busca ajuda nos serviços
de saúde, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de
colocar limites necessários.
Além
desta concepção ampliada e que deve orientar a gestão de todo o SUS, o
tomaremos também em sentido restrito: no de garantir Acesso, qualificando
a recepção nos Centros de Saúde. Assim:
-
a recepção nas UBS deverá ser técnica e não administrativa,
permitindo a avaliação clínica dos casos durante todo o horário de
funcionamento do serviço. A ordem de chegada não deve ser o principal
critério para o atendimento de casos, mas a sua gravidade ou o sofrimento
do paciente.
-
Tarefas do Acolhimento em relação ao Acesso: avaliar o risco e
necessidades de saúde caso a caso; resolver os casos conforme
complexidade e capacidade do técnico em serviço; encaminhar os
examinados conforme gravidade e disponibilidade para atendimento na própria
UBS, ou Pronto Socorro ou Serviço de Referência, responsabilizando-se
pelo sucesso do encaminhamento; cadastramento de pacientes ainda não
matriculados e que pertençam à região do cobertura da UBS; desenvolver
ações preventivas e de educação em saúde (Tb, prevenção Ca,
Vacinas, etc).
-
Portas de Entrada: as UBS devem funcionar com várias Portas de entrada:
todo paciente com retorno para qualquer atividade deve se dirigir direto
para o setor sem passar pelo Acolhimento. O Acolhimento será porta de
entrada para casos novos e para intercorrências (Imprevistos). As Equipes
de Referência serão responsáveis pelo atendimento de suas próprias
intercorrências, apoiando-se eventualmente na Equipe de Acolhimento.
-
Agendamento: somente haverá agenda futura para indicações terapêuticas
(retorno), ninguém deve ser agendado sem avaliação de risco. Há que se
terminar com a prática de abrir agendamento em alguns dias do mês sem
avaliação prévia dos casos.
-
Funcionamento: O local para funcionamento de um Acolhimento de casos
imprevistos deverá respeitar a privacidade (balcão não serve). Os
profissionais devem valer-se de protocolos para avaliação do risco à
criança, mulher e adulto em geral. O pessoal designado para o Acolhimento
deverá passar por capacitação e contar com apoio do tipo educação
continuada. Poderão trabalhar no Acolhimento, auxiliares de enfermagem,
enfermeiros, médicos, assistentes sociais, etc, contanto sempre com pelo
menos um médico na retaguarda de maneira a solicitar-se a imediata avaliação
conjunta do caso. (Ver documento sobre Acolhimento da SMS/Campinas).
d-
Sistema de co-gestão:
A gestão participativa é um instrumento poderoso para construir eficácia
e eficiência, bem como uma diretriz ético-política fundamental. A gestão
é um modo de racionalizar os meios para atingir um fim (função
administrativa clássica), mas é também uma forma de democratizar o
poder (controlar o estado e o governo, ou os excessos dos distintos
corporativismos), bem como de motivar e de educar os trabalhadores.
Consideramos
que o SUS tem três objetivos básicos: a produção de saúde; a realização
profissional e pessoal de seus trabalhadores; e a sua própria reprodução
enquanto política democrática e sistema solidário. A gestão
participativa reconhece que não há combinação ideal pré-fixada destes
distintos interesses, e que é no exercício da co-gestão que se irão
construindo contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o
sistema.
Operamos
com a idéia de um sistema de co-governo: conselhos locais de saúde -
coordenação, equipe e usuários compartilhando o poder; colegiados de
gestão – o poder centrado na equipe interdisciplinar e não nas corporações;
dispositivos variados – oficinas, reuniões por categoria profissional,
sala de espera, assembléia com usuários, etc - ; e, finalmente, gestão
cotidiana democrática – com análise de temas e tomada de decisão
envolvendo os interessados. Cada um destes Espaços Coletivos deve ser
considerado deliberativo e tomar decisões no seu âmbito de governo e em
conformidade aos contratos e diretrizes definidas.
Trabalharemos
com a construção progressiva de projetos, envolvendo todo este sistema.
O governo tem diretrizes, que são Ofertadas como temas a serem reconstruídos
pelas Equipes. A gestão deve completar também temas oriundos de Demanda
destes vários segmentos: usuários, famílias, equipes, etc.
As
equipes dos Distritos e dos Departamentos da SMS passarão a funcionar
como Apoiadores Institucionais, somando-se ao esforço das Equipes Locais
e de segmentos de usuários para mudança de modelo e dos processos de
trabalho.
Todos
os Centros de Saúde devem montar ou, em caso de existência, reforçar os
Conselhos Locais de Saúde e os Colegiados de Gestão. Sugerimos que se
reserve pelo menos duas horas a cada quinze dias para reunião dos
Colegiados ( Equipes).
e
- Capacitação:
Com apoio das Universidades, dos Pólos de Capacitação de Saúde da
Família, a SMS deverá desencadear um amplo e progressivo processo de
educação continuada tomando como foco a Equipe de Referência
e de Apoio, objetivando ampliar a clínica e modificar o processo de
trabalho nas UBS. O modelo pedagógico adotado será construtivo, com
concentração e dispersão, possibilitando discussão de casos e de
elementos teóricos e assegurando a circulação de informação e de
outras experiências entre os profissionais.
Parte
do curso será comum para toda a Equipe de referência e outra específica
conforme o núcleo profissional. O conteúdo básico do Curso será:
Política de Saúde e o SUS; Clínica Ampliada e Promoção à Saúde;
Gestão participativa e o trabalho em equipe; O trabalho com famílias;
Temas saúde/doença prevalentes: dependência química, violência,
hipertensão, diabetes, etc.
TEXTOS
DE APOIO PARA CONSTRUÇÃO DAS DIRETRIZES:
1-
Relatório final da V Conferência Municipal de Saúde de
Campinas/SP – “SUS: Construção de Todos” – fevereiro/março de
2000.
2-
Secretaria Municipal de Saúde de Campinas/SP – Relatório de
Seminário sobre reorganização do modelo de atenção em saúde do
Distrito Sul – setembro/2000.
3-
Secretaria de Municipal de Saúde - Distrito Suldoeste e Equipe do
CS Vida Nova – Relatório sobre Equipes de Referência: Modelo de Atenção
à saúde na rede básica – janeiro 2001.
4-
Ministério da Saúde – Saúde da Família – dezembro/2000
5-
Gastão Wagner de Sousa Campos:
a-
“Um Método para análise e co-gestão de coletivos: o Método da
Roda”. São Paulo, Hucitec, 2000.
b-
“Equipes de Referência e apoio especializado matricial: um
ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde”. Revista Ciência
e Saúde Coletiva, ABRASCO, 4(2): 303-404; 1999.
c-
“Saúde Pública e saúde Coletiva: campo e núcleo de saberes e
práticas”. Revista de Ciência e Saúde Coletiva, ABRASCO, 5(2):219-230
“Clínica
Ampliada e Acolhimento”. DMPS/FCM/UNICAP, mímeo, 1997.
|