UM MODELO PARA DETECTAR CRIANÇAS DE ALTO RISCO EM UM SERVIÇO BÁSICO DE SAÚDE

Anexo

FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO DE CRIANÇAS DE ALTO-RISCO ENTRE 0-1 ANO DE VIDA

A) Identificação:

Nome:  
Sexo:  
Filiação:  
Escolaridade dos pais:  
Procedência  
Endereço:  
Telefone:  
Data de nascimento:  
Localização da criança na constelação familiar:  

 

B) Antecedentes familiares:

TB Hipertensão Chagas
Hanseníase Diabetes D. Psiquiátricas
Alcoolismo Esquistossomose Convulsão

 

C) Família:

Composição familiar (nº de pessoas):   
Pai presente: Sim          Não
Mãe trabalha fora: Sim          Não
Quem cuida da criança ?  
Renda familiar:   

 

D) Antecedentes da criança:

1) Pré-Natal: Sim          Não
Parto: Normal     Cesária     Fórcepes

2) Condições do nascimento:

Peso:  
Estatura  
PC  
Capurro  
Apgar  
a termo   pré-termo   pós-termo

  

3)Intercorrências:

icterícia problemas respiratórios cianose
respirador incubadora fototerapia
Permaneceu no berçário: Sim    Não

 

E) Imunizações:

BCG:

  Sim     Não
DPT:

1ªdose 2ªdose 3ªdose

1ºref. 2ºref. 3º ref.
Pólio:

1ªdose 2ªdose 3ªdose

1ºref. 2ºref. 3º ref.
Sarampo:

1ª dose   ref.

Hepatite B: 1ªdose   2ªdose    3ª dose

 

F) Alimentação:

1) Primeira mamada:

  Sala de parto

Quantas horas depois do parto ?  

 

2)Leite materno exclusivo:

  Sim     Não

até 3m         mais que 3m
Leite artificial:   Sim     Não
Que tipo de leite?  

 

3) Introdução de outros alimentos
Quando começou?  
Tipos de alimentos iniciais:  
Quem orientou ?  

 

4)Observações:
 
 
 

 

G) Sono e repouso

1)Dormitório:
Presença de umidade:   Sim     Não
Presença de luz solar:   Sim     Não

 

2)Dorme sozinho:   Sim     Não
Com quem dorme?  
Que horas dorme?  
Que horas acorda?  
Quantas horas seguidas de sono?  
Acorda durante o sono? Sim     Não
Sono: tranqüilo   agitado fala dormindo

 

Observações:
 
 
 

H) Hábitos de higiene:

a) Pessoal  

Horário de banho:  
Quantos banhos diários:  
Produtos utilizados:  
Sabonete - Qual ?  
Shampoo - Qual ?  
Hábito aceito de forma:  tranqüila   agitado   chorosa

 

b) Vestuário

Uso de fraldas: Sim     Não
Tipos: Pano    Descartável
Números de trocas:  
Limpeza das fraldas:  

sabão em pó   sabão líquido   sabão em pedra de côco  
sabão em pedra  amaciante  ferro de passar roupa

I) Eliminações

Controle esfincteriano:
Intestino Sim     Não
Vesical Sim     Não
Freqüência das eliminações:  
Episódios de constipação intestinal: Sim     Não
Quantos dias permanece sem evacuar:  
Presença de parasitas nas fazes: Sim     Não
Características de Urina:
Dor a micção: Sim     Não
Vômito com freqüência: Sim     Não
Características do Vômito:  

J) Observações Gerais

Comportamento da mãe em relação:
à criança:  
Procedimentos:  
Informações:  

K) Plano de assistência de enfermagem

Planejamento:  
Execução:  
Avaliação:  

 

Assinatura do RESPONSÁVEL: ______________________________________

 
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Página atualizada em Setembro / 2001