Anexo 1
O
diagnóstico etiológico, dos casos suspeitos de meningite, é de
extrema importância para
a Vigilância Epidemiológica, tanto na situação endêmica da
doença quanto em situações
de surto.
Para
todo caso suspeito de meningite bacteriana1, utilizar o kit de
coleta para o diagnóstico
laboratorial, distribuído pelos LACENs em todo o território
nacional.
Este
kit é composto de:
•
1 frasco para hemocultura (com caldo TSB ou BHI acrescido do
anticoagulante SPS).
•
1 frasco com meio de cultura ágar chocolate Base Müller Hinton
ou similar para líquor.
•
1 frasco estéril para coleta de soro para realizar CIE, e Látex.
•
1 frasco estéril para coleta de líquor para citoquímica, CIE e
Látex.
•
2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas e
desengorduradas, para bacterioscopia
(uma é corada e processada no laboratório do hospital e a outra
é enviada
para o LACEN).
"Kit"
para colheita e transporte do Líquido Cefalorraquidiano / Sangue
/ Soro
Obs:
(1) Contraimunoeletroforese (CIE) reagente para N. meningitidis,H.
influenzae e S. pneumoniae.
(2)
DGN = Diplococo gram-negativo; BGN = Bacilo gram-negativo; CGP =
cocos gram-positivo.
(3)
BGP = Bacilos gram-negativos.
(4)
Quando sem uso prévio de antibióticos e condições adequadas de
coletas e semeadura do LCR.
(4)
Exame baciloscópico é de valor relativo por que a presença de
Baar é sempre pequena no LCR (Paucibacilar).
(5)
Látex = reagente para S. pneumoniae (grupos A e B), H.
influenzae e N. meningitidis A, B, C, Y, W135 ou outros
agentes dependendo
do produto disponível.
A
seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua
interpretação e as normas
de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que
a coleta seja realizada
no ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro
atendimento, antes
da utilização da primeira dose do antibiótico.
• Cultura:
exame de alto grau de especificidade, podendo ser realizado
com diversos
tipos de fluídos corporais, mais comumente líquor e sangue. O
seu objetivo
é identificar a espécie da bactéria.
• Contra-imunoeletroforese
cruzada (CII): os polissacarídeos de Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae e
da maioria dos Streptococcus pneumoniae
apresentam
carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico,
sob determinadas condições de pH e força iônica, migram em
sentido contrário
ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno quanto o anticorpo
dirigem-se para
um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam uma linha de
precipitação que
indica a positividade da reação. A contra-imunoeletroforese
fornece uma
sensibilidade de aproximadamente 70% na identificação de Neisseria
meningitidis, e
de 90% na identificação de H. influenzae e S.
pneumoniae e
uma especificidade de 98%. O material indicado para o ensaio é
o LCR, sangue total,
soro e outros fluidos.
• Aglutinação
pelo látex: partículas de látex, sensibilizadas com
anti-soros específicos
permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou
placa), detectar
o antígeno bacteriano em líquor, soro e outros fluídos
biológicos. Pode ocorrer
resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator
reumático ou em
reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste de
látex é da ordem
de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e
80% para N. meningitidis.
A especificidade da reação é da ordem de 97%.
• Bacterioscopia:
pela técnica de Gram, caracteriza-se morfológica e
tintorialmente os
agentes bacterianos, permitindo sua classificação com pequeno
grau de
especificidade. Pode ser realizada no líquor, em amostras de
tecido e mucosa.
• Quimiocitológico:
permite a leitura citológica do líquor e a dosagem de
glicose, proteínas
e cloretos. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta
a suspeita
clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do
diagnóstico final, por
seu baixo grau de especificidade.
• Outros
exames: alguns métodos vêm sendo utilizados, principalmente
nos laboratórios
de pesquisa como PCR, ELISA e Imunofluorescência, cujos resultados
ainda se encontram em avaliação e, portanto, não são
preconizados na
rotina diagnóstica.
• Reação
em Cadeia pela Polimerase (PCR): a detecção do DNA
bacteriano pode
ser obtida por amplificação da cadeia polimerase, que permite a
identificação do
agente utilizando primers específicos de regiões
conservadas e variáveis do agente.
A sensibilidade e a especificidade atingem valores superiores a
95%. O teste
entretanto ainda não é rotineiro.
• Método
da imunofluorescência: este método consiste na marcação de
anticorpos
específicos, com substâncias fluorescentes para a
identificação de H.
influenzae,
S.pneumoniae e N. meningitidis, em esfregaços de materiais
clínicos. A
sensibilidade dos resultados foi comparável à dos métodos
convencionais, como
exame direto, através da coloração de Gram, e cultura atingindo
70% a 93%. O material indicado para o ensaio é LCR e o soro.
• Método
Imunoenzimático (ELISA): (Enyme-linked immunosorbent assay) -
o método
fundamenta-se na capacidade do anticorpo ou antígeno ligar-se a
uma enzima,
resultando em conjugado, com a atividade imunológica inalterada
e, portanto,
possível de detectar tanto antígeno como anticorpo. Esta
técnica apresenta
vantagens em relação ao radioimunoensaio, em termos de custo e
praticidade.
Dot-immunobind assay (DIA), baseado na aplicação de antígeno à
membrana de
nitrocelulose, ensaio este útil na triagem de grande número de
anticorpos
monoclonais. A vantagem da técnica DIA sobre o ELISA é o emprego
de membrana de
nitrocelulose, suporte este de grande reprodutibilidade, em
relação às placas
de microtitulação plásticas da ELISA, que apresentam variação
na sensibilidade e
são deficientes no mercado nacional. A especificidade do teste
ELISA é da ordem de 97% e sensibilidade de 90% a 100%. O material
indicado para o
ensaio é o LCR e o soro. Além
dos métodos supracitados, há outros inespecíficos que são
utilizados de forma complementar.
São eles: técnicas radiográficas complementares: Tomografia
Computadorizada,
Raios X, Ultrassonografia, Angiografia Cerebral e Ressonância
Magnética.
Observações:
•
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou
sangue. A recuperação do agente etiológico viável é de
extrema importância
para a sua caracterização e para o monitoramento da resistência
bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
•
Sempre
colher o líquor em recipiente estéril, de preferência com tampa
de borracha. Se o paciente for transferido de hospital, deve
ser encaminhado juntamente com o líquor e com o resultado dos
exames obtidos.
•
Os frascos contendo material biológico para exames devem ser
rotulados e identificados com: material biológico, suspeita
clínica, nome completo, idade, município de residência, data e
hora da coleta.
•
Proceder
anti-sepsia no sítio da punção com solução de iodo 2%. Após
a punção, remover o resíduo de iodo com álcool a 70%, visando
evitar queimadura ou reação alérgica.
•
Na
suspeita meningite por agente bacteriano anaeróbico, a
eliminação do ar residual deve ser realizada após a coleta do
material.
Transportar
na própria seringa da coleta, com agulha obstruída, em tubo seco
e estéril ou inoculado direto nos meios de cultura.
Em
temperatura ambiente, o tempo ótimo para transporte de material
ao laboratório é de 15 minutos para menos de 1 ml e 30 minutos
para volume superior.
•
O exame
de Látex deve ser processado com muito cuidado, para que não
ocorram reações inespecíficas. Observar, portanto, as orientações
do manual do kit, uma vez que a sensibilidade do teste varia de
acordo com o produtor.
•
Lembrar
que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de
fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
